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Datum & Uhrzeit der Schadenfeststellung*

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Auftraggeber

Erklärung: Der Versicherungsnehmer, z. B. der Hauseigentümer.

Anrede

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PLZ*

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E-Mail*

Telefon*

Schadenort entspricht Auftraggeber-Adresse

Auftraggeber ist gleichzeitig Melder des Schadens

Abweichender Schadenort

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Straße & Hausnummer

PLZ

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Melder des Schadens

Erklärung: Ausfüllen falls abweichend vom Auftraggeber, z.B. der Mieter.

Anrede

Herr

Frau

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